2024年11月23日7时50分左右，工人徐*林在分界镇飞马村一自建房外立面装修时，在三楼吊绳下二楼施工全套工艺流程中，意外摔下受伤导致脑死亡。事故直接经济损失135万元。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，高州市人民政府成立了由市委常委、常务副市长任组长，市应急管理局局长任常务副组长，成员由市公安局、市司法局、市住房和城乡建设局、市应急管理局、市总工会等有关人员组成的高州市分界镇“11·23”一般高处坠落事故调查组。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和人员受伤或死亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。

  事故调查组经综合分析认定：高州市分界镇“11·23”一般高处坠落事故是一起因实施工程人员高空作业时未设置安全绳，工作绳松动下滑过急，脚打滑坠落导致头部严重受伤、抢救无效死亡，造成的一般生产安全责任事故。

  涉事建筑为高州市分界镇飞马村莫丽森名下住宅，该楼房地上共3层，（房屋顶部含一层阁楼），1层到3层标高分别为：3.6米、3.4米和3.6米，楼房总高约10.6米。作业人员以“蜘蛛人”作业模式进行外立面装修，现场未搭设脚手架（排栅），仅布设单根工作绳（主绳），该工作绳一端未采用规范锚固方式（如螺栓固定、专用锚环连接），仅在建筑屋面墙体（非专用承重锚点）表面缠绕一圈后简单收紧，另一端沿建筑外立面垂直下放，吊板上的连接扣与工作绳直接绑定，作业人员通过坐在吊板上沿单根工作绳实现垂直升降作业，全程无独立安全绳、自锁器等坠落防护装置，且作业期间无专职安全管理人员在场监督。现场图片如下：

  分界镇飞马村公路旁的两栋居民楼，因存在外墙大面积脱落的安全风险隐患，亟须马上对房屋进行外立面修缮。飞马村委会作为组织实施单位，分别协调两栋房屋的屋主，同意对房屋外立面进行修缮。随后对外发布了该两栋房屋外立面修缮工作的需求信息。

  包工头于*林得知此信息后，主动与飞马村委会联系，表达了承接该作业的意愿。经飞马村委会研究，在急需消除安全隐患、没有作业经费的情况下，都同意先将该外立面修缮工作交由于*林承接，没有与其签订合同。

  事故调查组通过查看监控、对事故现场勘验和有关人员的调查询问等综合分析，推断事故发生的经过：

  2024年11月22日，包工头于*林带领徐*林和谭*亮、张*平、王*四人，一起到高州市分界镇飞马村一楼房进行外立面装修。

  2024年11月23日上午7时许，死者徐*林和谭*亮、张*平、王*四人集合到涉事故楼房，准备进行外墙喷漆工作，由包工头于*林安排工作。于*林则前往另外一处需要修缮的房屋进行作业。

  现场采用“蜘蛛人”作业模式进行外墙喷漆作业，工作绳固定在天面层柱子上。作业前，根据于*林的分工，王*、张*平、谭*亮各就其位开展相关作业：王*在涉事建筑右侧区域作业，张*平在王*旁侧的角落同步作业，谭*亮在建筑左侧区域作业。作业期间，王*留意到徐*林佩戴红色安全帽登上楼房。

  7时16分许，徐*林掉落到房屋二楼阳台边缘处（此时，徐*林身上的吊板已与身体脱离），与二楼阳台碰撞后坠落到地面。

  王*看到徐*林掉落到地上后，立即呼喊张*平和谭*亮一起下去看徐*林。此时，王*在现场观察发现，徐*林的安全帽脱落至旁侧地面，其头部受伤，伴随大量出血，于是，王*拨打120急救电话求救。在另一房屋进行修缮作业的于*林抵达事故现场后，于7时48分拨打110报警电话，随后，分界镇卫生院的救护车也来到了现场对伤者进行救治。

  2024年11月23日7时50分，分界镇派出所接到110指令，有一名工人从三楼掉下来，受伤严重，120已到场，需派出所处理。接报后，分界镇派出所联系报警人并迅速前往现场进行处置。

  17时28分，高州市应急管理局值班室接到上级通报此事故，即时核查情况并同时要求分界镇值班室报送事故信息。

  接到事故报告后，高州市委、市政府格外的重视，并要求迅速查明事故原因，认真做好善后工作，吸取事故教训，维护社会稳定。市卫健局、市应急管理局、分界镇政府、分界镇派出所等相关职能部门先后到达事故现场开展应急救援和事故善后处置工作。2024年11月25日，死者家属与事故相关方达成赔偿协议。至此，善后处置工作已经全部结束。

  经评估，本次事故有关人员能快速拨打120急救电话请求帮助，充分的利用人力对伤亡人员开展抢救；各职能部门能快速响应，及时控制处理事故，虽未能抢救回重伤人员，但能积极协调处理善后工作，对社会没有造成较大的影响，本次事故应急救援处置及时、措施得当，但分界镇政府在信息报送工作方面存在不足。

  徐*林，未取得特种作业安全操作证，安全生产意识淡薄，对该类作业存在的高空坠落风险认识不足。作业期间，亦未配备自锁器、独立安全绳等坠落防护装置，且工作绳预留长度管控不当。从三楼通过工作绳下降到二楼施工全套工艺流程中，由于工作绳预留过长，导致张力失控，绳子松动下滑过急。作业人员脚部打滑从吊板上坠落，坠落过程中，头部撞击到二楼阳台边缘，继而从二楼坠落到地面，头部严重受伤导致脑死亡，是事故发生的直接原因。

  1.安全管理严重缺位，教育培训不到位。包工头于*林在实施工程人员采用“蜘蛛人”作业模式进行外立面装修施工高处作业前，未对外立面装修高处作业人员进行安全技术交底；未对外立面装修高处作业人员进行有明确的目的性的安全培训教育；且进行高空作业期间无专职安全管理人员在场监督。

  2.隐患排查治理不到位。包工头于*林安全监管缺失，资质审核不严，导致无专业资质人员进场施工；未向外立面装修高处作业人员提供安全防护用具并监督其规范佩戴使用；未对外立面装修施工全套工艺流程进行事故隐患排查治理，未及时有效地发现并消除存在的事故隐患。

  死者姓名徐*林，男，57岁，根据《高州市人民医院死亡记录》死亡原因：开放性颅脑损伤特重型、脑水肿。

  1.分界镇飞马村委会既是事故属地村委会，也是涉事两栋房屋外墙修缮作业的建筑设计企业。为尽快消除房屋外墙脱落隐患，村委会急于推进修缮作业，未与于*林签订施工合同，便将该工程交由其承接并组织施工。日常巡查中，村委会每日安排2名村干部分上午、下午上班后开展现场巡查，检查实施工程人员防护用具佩戴及操作规范，也提醒过屋主和包工头注意安全。但因村干部安全生产专业水平有限，巡查时未核查实施工程人员的高空作业资质，存在一定监管疏漏。总的来看，村委会虽然初衷是解决安全风险隐患，但在发包流程和细节监管上不够规范。

  2.分界镇政府是事故发生的属地政府，负责辖区安全生产监督管理工作。该镇多次召开落实建筑安全工作班子专题会议，由规划建设和生态环境办、执法办、农业农村办、国土所组成联合工作小组，成员由相关办公室的业务骨干组成。工作小组严格按照《茂名市城乡自建房施工安全指引（试行）》加强对分界镇农村自建房的质量监管，定期巡查分界镇在建工程165个，对于未达到施工安全准则规范要求的工地，如不戴安全帽施工、不搭脚手架、不挂设安全网等行为，责令其停工整改，对拒不停工整改的，移交执法部门立案处理，确保自建房质量与施工安全，保障村民居住安全。2024以来，该镇共派出117人次进行排查， 巡查范围覆盖全镇13个村（居）委，共排查了115项工程，发现一般安全风险隐患43个，整改一般安全风险隐患43个，发现重大安全风险隐患0个，整改重大安全风险隐患0个。

  综上，分界镇政府已履行了属地安全监管职责。事故发生后，分界镇政府于2024年11月23日8时05分接到分界镇派出所通报此事故信息，第一时间赶赴现场救治、处置，相关值班人员及工作部门未及时向上级部门报告事故信息，工作存在疏忽之处。

  1.徐*林，未取得特种作业安全操作证进行高空作业，安全生产意识淡薄，对存在的危险性认识不足，作业期间，亦未配备自锁器、独立安全绳等坠落防护装置，且工作绳预留长度管控不当。在使用工作绳从三楼下至二楼施工全套工艺流程中，绳子松动下滑过急，脚打滑坠落，导致事故发生，对本起事故负有直接责任，鉴于本人已死亡，免予追究其责任。

  2.于*林，安全管理严重缺位，在实施工程人员采用“蜘蛛人”作业模式进行外立面装修施工高处作业前，未安排专人对外立面装修高处作业进行旁站式监护，也未对外立面装修高处作业人员进行安全技术交底；未对外立面装修高处作业人员进行有明确的目的性的安全培训教育；未向外立面装修高处作业人员提供安全防护用具并监督其规范佩戴使用；未对外立面装修施工全套工艺流程进行事故隐患排查治理、及时有效地发现并消除存在的事故隐患，对本起事故发生负有责任，建议由高州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律和法规的规定给予行政处罚。

  事故涉及的其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议各方当事人通过其他法律途径解决。

  为深刻吸取事故教训，切实做好今后的安全生产工作，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

  （一）各实施工程单位要以案为鉴、深刻警醒，从本次事故中汲取沉痛教训，牢固树立 “安全第一、生命至上” 的发展理念，切实压实安全生产主体责任。严格按照安全生产相关法律和法规和国家标准要求，规范高处作业等特殊作业管理，作业人员一定经过专门培训并取得资格证书后，方可上岗作业；落实安全技术交底和针对性安全培训教育等安全管理措施，向作业人员提供符合规范标准的安全防护用具并监督其规范佩戴使用；加大施工作业现场安全管理和事故隐患排查治理力度，及时纠正人员违章作业行为。

  （二）各镇政府（街道办）要扛起属地管理主体责任，牵头统筹、协同行业主管部门开展联合督查，构建 “镇主导、村落实” 的乡村建筑安全监管格局。聚焦农村自建房、小型工程等重点领域举一反三，对无证施工、违规高处作业等高危行为 “零容忍”，依法从严查处。压实镇、村、组三级网格巡查责任，落实隐患早发现、早报告、早处置机制，建立整改台账，明确时限和责任人，督促施工主体闭环整改。此外，要加强对相关值班值守领导及人员的教育培训，避免迟报漏报情况发生。

  （三）高州市住房和城乡建设局要采取一定的措施加强各镇政府（街道办）农房改造风貌工程的管理，要联合属地镇政府（街道办）和有关部门建立健全日常联动机制，深入推动农房改造风貌工程的建设施工、安全专项治理和高处作业安全整治，实施工程人员必须培训合格后方可上岗，严禁未经培训人员上岗作业。高处作业人员一定佩戴安全帽、安全带，未落实高处作业安全防护用品保障的，一律不得开展施工作业。

  （四）各行业主管部门要聚焦高处作业关键环节和突出隐患，扎实开展精准执法检查，靶向打击高处作业无证上岗、不按规范佩戴安全防护用品、安全保护措施缺失、现场安全管理混乱等非法违背法律规定的行为和违规违章操作，坚持从严从重查处典型案件，强化案例曝光和警示教育，切实形成常态化、高压式的执法震慑态势，倒逼企业严格落实安全生产主体责任。